Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji …………………….
Data urodzenia …………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………….

Wyrażam zgodę na zabieg:
– pobrania krwi pełnej
– pobrania osocza metodą plazmaferezy
– pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy
– pobrania krwinek białych metodą leukaferezy
– …………………….

Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia.

Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych
chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne.

Oświadczam, że :
– zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie,
– miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości,
– otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,

Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.

Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniem warunków anonimowości.

Data …………….. Podpis krwiodawcy …………………..

Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823).

Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.

Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.

Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ……………………….

Adres ………………………….............. Telefon ………….....................................................................……...……….
Data ……………………………………… Podpis krwiodawcy ……………………………………………….........……….
Data ……………………………………… Podpis osoby sprawdzającej ……………………………………………….