Logo ruchome legion klub hdk

6 legion portal legion honorowi dawcy krwi klub fundacja legion legionhdk

 

     Przed oddaniem krwi lub jej składników krwiodawca lub kandydat na dawcę musi każdorazowo wypełnić ankietę (kwestionariusz) dotyczącą jego stanu zdrowia. Znajdują się w niej pytania, które krwiodawca musi starannie przeczytać a następnie na nie rzetelnie i zgodnie z prawdą odpowiedzieć. Oprócz informacji o przebytych chorobach, pobytach zagranicznych związanych z zagrożeniami epidemiologicznymi i obecnym stanie zdrowia w formularzu podaje się również swoje dane osobowe, które zostają umieszczone w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez dane Centra Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa. Pytania w arkuszach w poszczególnych Centrach mogą się nieznacznie od siebie różnić. Przykładowe pytania jakie możecie znaleźć w kwestionariuszu dla dawcy możecie zobaczyć ponizej:

 

PRZYKŁADOWA ANKIETA

Informujemy, że podane przez Pana / Panią w kwestionariuszu dane , zgodnie z Art. 17, ust. 1 Ustawy
o publicznej służbie krwi (Dz. U.2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu prawo do kontroli przetwarzania danych, dotyczących Pana / Pani, zawartych w rejestrach dawców krwi.

Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacją
Data ………………………….. Podpis krwiodawcy…………………………

Imię i nazwisko ………………………….. Nr donacji …………………….
Data urodzenia …………………………………………………………….
PESEL …………………………………………………………………….

1 Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak to w którym roku ostatnio? ……….  
2 Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a?  
3 Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan Pani jakieś zabiegi stomatologiczne?  
4 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/Pani lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę powyższej 38 stopni? ……….  
5a Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne).
Jeżeli tak to jakie i kiedy? ……….
 
5b Czy w ciągu ostatnich 3 dni przyjmował/a Pan/Pani lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy (np. aspiryna)?  
6 Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia?
Jeżeli tak, jakie? ……………. Kiedy? …………….
 
7 Czy zauważył/a Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała,
b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych?
 
8 Czy choruje Pan/Pani bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał/a niżej wymienione dolegliwości?

a) choroby układu krążenia (nadciśnienie), dolegliwości ze strony serca, zawał serca, duszność, udar mózgu
Jeżeli tak, kiedy? …………..

b) choroby skóry, wypryski/wysypka, uczulenia, katar sienny, astma.
Jeżeli tak, kiedy? …………..

c) cukrzyca, choroby krwi, przedłużone krwawienia, choroby naczyń krwionośnych, choroby nerek, choroby układu pokarmowego, choroby płuc, choroby nerwowe, choroby tarczycy, padaczka, nowotwór, zapalenie szpiku.
Jeżeli tak, kiedy? …………..

d) kiła, rzeżączka, toksoplazmoza, bruceloza, gruźlica, mononukleoza zakaźna.
Jeżeli tak, kiedy? …………..

e) gorączka Q, gorączka Zachodniego Nilu
Jeżeli tak, kiedy? …………..

 
9 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję lub inne badanie diagnostyczne?  
10 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko albo przebył/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek?
Jeżeli tak, to jaki i kiedy? ……………..
 
11 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników?  
12 Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek?
Jeżeli tak, to jakich? …………..
 
13 Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu?  
14 Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba?  
15 Czy Pan/Pani w okresie 01 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywała łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji lub Irlandii?  
16 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan/Pani poza terenem Polski?
Jeżeli tak to gdzie i kiedy ……………..
 
17 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub w Tajlandii?  
18 Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a na terenach endemicznego występowania: malarii lub innych chorób tropikalnych.
Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………………..
 
19 Czy chorował Pan/Pani na malarię, inne chorób tropikalnych.
Jeżeli tak, kiedy i jakie? ………………..
 
20 Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan/Pani na terenach gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi?  
21 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: tatuaż, akupunkturę, depilację kosmetyczną, przekłucia uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne z naruszeniem powłok skórnych?
Jeżeli tak, kiedy? ………………….
 
22 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani
przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką?
 
23 Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę?
Jeżeli tak, kiedy? …………………
 
24 Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę?  
25 Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym?  
26 Czy przeczytał i zrozumiał Pan/Pani „Informację o chorobach zakaźnych dla krwiodawców”?
Tak / Nie a) Czy był/a Pan/Pani narażona na ryzyko zakażenia (patrz „Informacja..”)?  
27 Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a na Pan/Pani w areszcie lub więzieniu?  
28 Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi?  
29 Czy wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne
hobby?
 
TYLKO DLA KOBIET
30 Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu
ostatniej donacji krwi?
Jeżeli tak, proszę podać datę porodu ……………………………………….
 
31 Czy Pani miesiączkuje? Jeżeli tak, to kiedy ostatnio? ………………………………..  
32 Czy w latach 1965 – 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności?  

Wyrażam zgodę na zabieg:
– pobrania krwi pełnej
– pobrania osocza metodą plazmaferezy
– pobrania krwinek płytkowych metodą trombaferezy
– pobrania krwinek białych metodą leukaferezy
– …………………….

Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstotliwości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi. Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia.

Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych
chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne.

Oświadczam, że :
– zapoznałam/em się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałam/em ich znaczenie,
– miałam/em możliwość wyjaśnienia wątpliwości,
– otrzymałam/em satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania,

Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, że moja krew nadaje się do celów leczniczych. Oświadczam, że otrzymałem/am w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych. W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi. W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do centrum. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, centrum nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu.

Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Wyrażam zgodę na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi oraz dotyczących czynników zakaźnych, z zachowaniemwarunków anonimowości.

Data …………….. Podpis krwiodawcy …………………..

Wyrażam zgodę, aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłata do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art. 19.1 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. 2014 poz. 332 i Dz. U. 2016 poz. 823).

Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Wyrażam zgodę, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.

Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Nie wyrażam zgody, aby osocze, uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metoda aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłata do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.

Data ……………… Podpis krwiodawcy ………………….

Uprzejmie prosimy, aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), zawiadomić o tej zmianie Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w ……………………….

Adres ………………………….............. Telefon ………….....................................................................……...……….
Data ……………………………………… Podpis krwiodawcy ……………………………………………….........……….
Data ……………………………………… Podpis osoby sprawdzającej ……………………………………………….

 

 

Statystyki Portalu

PROFILE
NA PORTALU

3023
Klubowicze

740

Wolontariat

621

Pozostali

1662

Najaktywniejsze kraje
Polska 3011
Wielka Brytania 9
Szwecja 2
Włochy 1

PODZIAŁ
GRUP KRWI

Legenda

PROFILE
W POLSCE

mapa krwiodawstwo oddaj krew polska dawca legion klub legionhdk

3011
ogółem
587
kobiety
2424
meżczyźni
Zobacz więcej   

Ostatnie donacje

Aleksandra Bręk

Donacja: Krew pełna: 450ml
Miejsce: Centrum / RCKiK Poznań

Kraj donacji: pl
Ilość oddanej krwi: 1350


Data: 2022-05-11

2020-12-08
Aleksandra Bręk

Donacja: Krew pełna: 450ml

2022-11-07
Aleksandra Bręk

Donacja: Krew pełna: 450ml

2018-11-16
Dawid Wastowski

Donacja: Osocze: 650ml

Zespół legionu

  • Prezes Klubu Legion

    Robert Kowalewski

  • Członek Zarządu Oddziału

    Piotr Widera

  • Koordynator ZO NSZZ FSG Warszawa

    Robert Lis

  • Koordynator 32 dr OP Olszewnica

    Kamil Sawicki

Wydarzenia

Wybierz upominek

Zobacz więcej

Partnerzy strategiczni

Zaloguj
Zarejestruj